目前，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋9億多人，其中包括無法參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民、老年人、兒童等群體?！霸谥贫冗\(yùn)行過程中，我們還存在一些問題，比如（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)保籌資機(jī)制還不夠完善，參保群眾連續(xù)參保還缺乏激勵(lì)，中斷參保也缺乏制約。”國家醫(yī)保局副局長黃華波在國務(wù)院新聞辦8月1日下午舉行的政策例行吹風(fēng)會上說。

國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），提出建立對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。

與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強(qiáng)制參保，缺乏激勵(lì)機(jī)制。中青報(bào)·中青網(wǎng)記者此前在采訪農(nóng)村居民時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們中有的人認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保性價(jià)比低，連續(xù)多年繳納醫(yī)保費(fèi)用和繳納一年醫(yī)保費(fèi)用享受的報(bào)銷比例相同，而且如果繳納了保費(fèi)，但是沒有生病的話，保費(fèi)就“白交”了。

關(guān)于這個(gè)問題，《指導(dǎo)意見》制定了專門的解決方案，規(guī)定自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。對當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。

國家醫(yī)保局待遇保障司司長樊衛(wèi)東在吹風(fēng)會上解釋說，如果一個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是40萬元，那么激勵(lì)機(jī)制“獎(jiǎng)勵(lì)”后可以提高8萬元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)是48萬元。

樊衛(wèi)東說，之所以把提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)，是因?yàn)閷Υ蠖鄶?shù)人來說，大病最容易導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。按照激勵(lì)措施，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，這個(gè)額度會一直增加下去，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。

在激勵(lì)的同時(shí)，《指導(dǎo)意見》還建立了相關(guān)約束機(jī)制，明確自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動等待期。同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，《指導(dǎo)意見》還提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用，可以減少1個(gè)月的變動等待期。

樊衛(wèi)東指出，需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則需至少等待6個(gè)月，等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。

黃華波指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助共同作為籌資來源，以2023年為例，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為不低于380元，國家財(cái)政給每人補(bǔ)助640元，遠(yuǎn)超個(gè)人繳費(fèi)額度。

財(cái)政部社會保障司負(fù)責(zé)人郭陽介紹，自從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財(cái)政補(bǔ)助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資的主要來源。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在持續(xù)提高，從2003年制度建立之初的20元，已經(jīng)提高到2023年的640元，增長了30多倍。2019年-2023年，各級財(cái)政累計(jì)撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金約3萬億元，其中中央財(cái)政下達(dá)了1.8萬億元。

樊衛(wèi)東說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一直堅(jiān)持權(quán)責(zé)對等原則，城鄉(xiāng)居民只要按規(guī)定繳費(fèi)參加居民醫(yī)保，就可以享受相應(yīng)的待遇，包括住院醫(yī)療、普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、大病保險(xiǎn)、生育醫(yī)療等多方面保障。

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策待遇，樊衛(wèi)東介紹，住院費(fèi)用方面，醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。在做好住院保障的基礎(chǔ)上，各地普遍把治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費(fèi)用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上，這“兩病”門診用藥保障機(jī)制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負(fù)擔(dān)860億元。在保大病方面，參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障。以2023年為例，大病患者報(bào)銷水平在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上再提高至少15個(gè)百分點(diǎn)，參保患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。

針對部分群眾確實(shí)參保壓力大的情況，各級財(cái)政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對他們在經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用給予進(jìn)一步救助。2019年-2023年，中央財(cái)政一共下達(dá)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1507億元。

以低保對象為例，2023年個(gè)人繳費(fèi)380元，醫(yī)療救助平均資助超過200元，個(gè)人繳費(fèi)不到180元。2023年醫(yī)療救助共資助8020萬困難群眾參保，監(jiān)測的農(nóng)村低收入人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在99%以上。

另外，關(guān)于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)，《指導(dǎo)意見》進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化，將共濟(jì)范圍擴(kuò)大到了近親屬，可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用。近親屬是指民法典中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可使用共濟(jì)人的個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算。